SCUOLA PRIMARIA

                                                                                                                                		
ISTITUTO COMPRENSIVO “SU PLANU” SELARGIUS
Scuola dell’Infanzia, Primaria e Secondaria di 1° grado Via Ariosto s.n.
Tel. 070/5489165 – Fax 070/5488108   CF: 92145530926  Pec: caic86200x@pec.istruzione.it
Sito web www.istitutocomprensivosuplanu.edu.it - posta Istituzionale caic86200x@istruzione.it
PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO
(ART. 7, D. LGS. 13 APRILE 2017, N. 66 e s.m.i.)
Anno Scolastico _ 	
ALUNNO/A  	
codice sostitutivo personale  	
Classe		Plesso o sede 	
ACCERTAMENTO DELLA CONDIZIONE DI DISABILITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA AI FINI DELL'INCLUSIONE
SCOLASTICA rilasciato in data  	
Data scadenza o rivedibilità:	 		Non indicata
PROFILO DI FUNZIONAMENTO redatto in data _ 	 Nella fase transitoria:
c PROFILO DI FUNZIONAMENTO NON DISPONIBILE
DIAGNOSI FUNZIONALE redatta in data  	
PROFILO DINAMICO FUNZIONALE approvato in data  	
PROGETTO INDIVIDUALE	c redatto in data _	c da redigere

PEI PROVVISORIO	DATA  	

VERBALE ALLEGATO N.  		FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO1

………………………	.	
APPROVAZIONE DEL PEI
E PRIMA SOTTOSCRIZIONE	DATA  	

VERBALE ALLEGATO N.  		FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO1

………………………	.	
VERIFICA INTERMEDIA	DATA  	

VERBALE ALLEGATO N.  		FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO1

………………………	.	
VERIFICA FINALE
E PROPOSTE PER L’A.S. SUCCESSIVO	DATA  	

VERBALE ALLEGATO N.  		FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO1

………………………	.	

Composizione del GLO - Gruppo di Lavoro Operativo per l’inclusione

(1) o suo delegato

Art. 15, commi 10 e 11 della L. 104/1992 (come modif. dal D.Lgs 96/2019)

Nome e Cognome	*specificare a quale titolo ciascun componente interviene al GLO	FIRMA	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
…			

Eventuali modifiche o integrazioni alla composizione del GLO, successive alla prima convocazione
Data	Nome e Cognome	*specificare a quale titolo ciascun componente interviene al GLO	Variazione (nuovo membro,
sostituzione, decadenza…)	

1.	Quadro informativo

Situazione familiare / descrizione dell’alunno o dell’alunna
A cura dei genitori o esercenti la responsabilità genitoriale ovvero di altri componenti del GLO……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

2.	Elementi generali desunti dal Profilo di Funzionamento

Sintetica descrizione, considerando in particolare le dimensioni sulle quali va previsto l'intervento e che andranno quindi analizzate nel presente PEI

o, se non disponibile, dalla Diagnosi Funzionale e dal Profilo dinamico funzionale (ove compilato)

In base alle indicazioni del Profilo di Funzionamento (o, se non è stato ancora redatto, della Diagnosi Funzionale e del Profilo Dinamico Funzionale) sono individuate le dimensioni rispetto alle quali è necessario definire nel PEI specifici interventi. Le sezioni del PEI non coinvolte vengono omesse.	
Dimensione Socializzazione/Interazione/Relazione	Sezione 4A/5A	c Va definita	c Va omessa
Dimensione Comunicazione/Linguaggio	Sezione 4B/5B	c Va definita	c Va omessa
Dimensione Autonomia/Orientamento	Sezione 4C/5C	c Va definita	c Va omessa
Dimensione Cognitiva, Neuropsicologica e dell'Apprendimento	Sezione 4D/5D	c Va definita	c Va omessa	

3.	
Sintesi dei contenuti del Progetto Individuale e sue modalità di coordinamento e interazione con il presente PEI, tenendo conto delle considerazioni della famiglia (se il Progetto individuale è stato già redatto)  	

b.	Indicazioni da considerare nella redazione del Progetto individuale di cui all’articolo 14 Legge n. 328/00 (se il Progetto individuale è stato richiesto e deve ancora essere redatto)

Raccordo con il Progetto Individuale di cui all’art. 14 della Legge 328/2000

4.	Osservazioni sull’alunno/a per progettare gli interventi di sostegno didattico
Punti di forza sui quali costruire gli interventi educativi e didattici

a. Dimensione della relazione, dell’interazione e della socializzazione:	
b. Dimensione della comunicazione e del linguaggio:	
c. Dimensione dell’autonomia e dell’orientamento:	
d. Dimensione cognitiva, neuropsicologica e dell’apprendimento:	
Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione

5.	Interventi per l’alunno/a: obiettivi educativi e didattici, strumenti, strategie e modalità
A.	Dimensione: RELAZIONE / INTERAZIONE / SOCIALIZZAZIONE → si faccia riferimento alla sfera affettivo relazionale, considerando l’area del sé, il rapporto con gli altri, la motivazione verso la relazione consapevole, anche con il gruppo dei pari, le interazioni con gli adulti di riferimento nel contesto scolastico, la motivazione all’apprendimento
OBIETTIVI

Obiettivi ed esiti attesi

INTERVENTI EDUCATIVI, DIDATTICI e METODOLOGICI
Attività	Strategie e Strumenti	

B.	Dimensione: COMUNICAZIONE / LINGUAGGIO → si faccia riferimento alla competenza linguistica, intesa come comprensione del linguaggio orale, produzione verbale e relativo uso comunicativo del linguaggio verbale o di linguaggi alternativi o integrativi; si consideri anche la dimensione comunicazionale, intesa come modalità di interazione, presenza e tipologia di contenuti prevalenti, utilizzo di mezzi privilegiati
OBIETTIVI
Obiettivi ed esiti attesi	
INTERVENTI EDUCATIVI, DIDATTICI e METODOLOGICI
Attività	Strategie e Strumenti	
C.	Dimensione: AUTONOMIA/ORIENTAMENTO → si faccia riferimento all'autonomia della persona e all'autonomia sociale, alle dimensioni motorio-prassica (motricità globale, motricità fine, prassie semplici e complesse) e sensoriale (funzionalità visiva, uditiva, tattile)
OBIETTIVI

Obiettivi ed esiti attesi

INTERVENTI EDUCATIVI, DIDATTICI e METODOLOGICI
Attività	Strategie e Strumenti	
D.	Dimensione COGNITIVA, NEUROPSICOLOGICA E DELL'APPRENDIMENTO → capacità mnesiche, intellettive e organizzazione spazio-temporale; livello di sviluppo raggiunto in ordine alle strategie utilizzate per la risoluzione di compiti propri per la fascia d’età, agli stili cognitivi, alla capacità di integrare competenze diverse per la risoluzione di compiti, alle competenze di lettura, scrittura, calcolo, decodifica di testi o messaggi
OBIETTIVI

Obiettivi ed esiti attesi

INTERVENTI EDUCATIVI, DIDATTICI e METODOLOGICI
Attività	Strategie e Strumenti	

Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione relativi alle diverse Dimensioni interessate.

Verifica conclusiva degli esiti	Data:  	

Con verifica dei risultati conseguiti e valutazione sull'efficacia di interventi, strategie e strumenti.

6.	Osservazioni sul contesto: barriere e facilitatori
Osservazioni nel contesto scolastico - fisico, organizzativo, relazionale - con indicazione delle barriere e dei facilitatori a
seguito dell’osservazione sistematica dell’alunno/a e della classe.

Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione

7.	Interventi sul contesto per realizzare un ambiente di apprendimento inclusivo
Tenendo conto di quanto definito nelle Sezioni 5 e 6, descrivere gli interventi previsti sul contesto e sull’ambiente di
apprendimento.

Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione

Verifica conclusiva degli esiti	Data:  	

Con verifica dei risultati conseguiti e valutazione sull'efficacia di interventi, strategie e strumenti.

8.	Interventi sul percorso curricolare
8.	1 Interventi educativo-didattici, strategie, strumenti nelle diverse discipline/aree disciplinari
(Anche nel caso in cui le discipline siano aggregate in aree disciplinari, la valutazione degli apprendimenti è sempre espressa per ciascuna disciplina)

Modalità di sostegno educativo-didattico e ulteriori interventi di inclusione……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8.2	Progettazione disciplinare (1)
Disciplina/Area disciplinare:	Rispetto alla progettazione didattica della classe, sono applicate le seguenti personalizzazioni in relazione agli obiettivi di apprendimento (conoscenze, abilità, traguardi di competenze), alle strategie e metodologie didattiche, alle modalità di verifica e ai criteri di valutazione	
Disciplina/Area disciplinare:	Rispetto alla progettazione didattica della classe, sono applicate le seguenti personalizzazioni in relazione agli obiettivi di apprendimento (conoscenze, abilità, traguardi di competenze), alle strategie e metodologie didattiche, alle modalità di verifica e ai criteri di valutazione	
Disciplina/Area disciplinare:	Rispetto alla progettazione didattica della classe, sono applicate le seguenti personalizzazioni in relazione agli obiettivi di apprendimento (conoscenze, abilità, traguardi di competenze), alle strategie e metodologie didattiche, alle modalità di verifica e ai criteri di valutazione	
(1)	Compilare soltanto per le discipline/aree disciplinari per le quali è prevista una progettazione personalizzata.

8.4 Criteri di valutazione del comportamento ed eventuali obiettivi specifici
Comportamento:	c A - Il comportamento è valutato in base agli stessi criteri adottati per la classe
c B - Il comportamento è valutato in base ai seguenti criteri personalizzati e al
raggiungimento dei seguenti obiettivi: …………………………..	

Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione

Con verifica dei risultati didattici conseguiti e valutazione sull'efficacia di interventi, strategie e strumenti riferiti anche all'ambiente di apprendimento. NB: la valutazione finale degli

Verifica conclusiva degli esiti	Data:  	

apprendimenti è di competenza di tutto il Team dei docenti

9.	Organizzazione generale del progetto di inclusione e utilizzo delle risorse
Tabella orario settimanale
(da adattare - a cura della scuola - in base all'effettivo orario della classe)

Per ogni ora specificare:
-	se l’alunno /a è presente a scuola salvo assenze occasionali	Pres. û (se è sempre presente non serve specificare)
-	se è presente l'insegnante di sostegno	Sost. û
-	se è presente l'assistente all'autonomia o alla comunicazione	Ass. û

Orario	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	
8.00 - 9.00	Pres. û
Sost. û Ass. û						
9.00 - 10.00	Pres. û
Sost. û Ass. û						
10.00 - 11.00	Pres. û
Sost. û Ass. û						
11.00 - 12.00	Pres. û
Sost. û Ass. û						
12.00 - 13.00	Pres. û
Sost. û Ass. û						
…	…						

L’alunno/a frequenta con orario ridotto?	c Sì: è presente a scuola per	ore settimanali rispetto alle	ore della classe, nel periodo	(indicare il periodo dell’anno scolastico), su richiesta della famiglia e degli
specialisti sanitari, in accordo con la scuola, per le seguenti motivazioni:…….…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c No, frequenta regolarmente tutte le ore previste per la classe	
L’alunno/a è sempre nel gruppo classe?	c Sì

c No, in base all’orario svolge nel periodo	(indicare il periodo dell’anno scolastico),
 	ore in altri spazi per le seguenti attività	_ con un gruppo di compagni ovvero individualmente per le seguenti oggettive, comprovate e particolari circostanze educative e didattiche 			
Insegnante per le attività di sostegno	Numero di ore settimanali  		
Risorse destinate agli interventi di assistenza igienica e di base	Descrizione del servizio svolto dai collaboratori scolastici 		
Risorse professionali destinate all'assistenza, all'autonomia e/o alla comunicazione	Tipologia di assistenza/figura professionale  	 Numero di ore settimanali condivise con l’Ente competente  			

Altre risorse professionali presenti nella scuola/classe	[ ] docenti del team o della scuola in possesso del titolo di specializzazione per le attività di sostegno
[ ] docenti dell’organico dell’autonomia coinvolti/e in progetti di inclusione o in specifiche attività
rivolte all’alunno/a e/o alla classe
[ ] altro  		
Uscite didattiche, visite guidate e viaggi di istruzione	
Interventi previsti per consentire all’alunno/a di partecipare alle uscite didattiche, alle visite guidate e ai viaggi di istruzione organizzati per la classe 		
Strategie per la
prevenzione e l’eventuale gestione di situazioni e comportamenti problematici	

	
Attività o progetti
sull’inclusione rivolti alla
classe	

	
Trasporto Scolastico	Indicare le modalità di svolgimento del servizio 		

Interventi e attività extrascolastiche attive
Attività terapeutico- riabilitative	n° ore	struttura	Obiettivi perseguiti ed eventuali raccordi con il PEI	NOTE
(altre informazioni utili)	
Attività extrascolastiche di tipo formale, informale e non formale (es: attività ludico/ricreative, motorie, artistiche, etc.)		supporto	Obiettivi perseguiti ed eventuali raccordi con il PEI	NOTE
(altre informazioni utili)	
Revisione a seguito di Verifica intermedia	Data:  	

Specificare i punti oggetto di eventuale revisione relativi alle risorse professionali dedicate

10.	CERTIFICAZIONE DELLE COMPETENZE con eventuali note esplicative (D.M. 742/2017) [solo per alunni/e in uscita dalle classi quinte]

Competenze chiave europee	Competenze dal Profilo dello studente al termine del primo ciclo di istruzione	
NOTE ESPLICATIVE
……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..	

11.	
Verifica finale del PEI
Valutazione globale dei risultati raggiunti (con riferimento agli elementi di verifica delle varie Sezioni del PEI)

Assistenza di base (per azioni di mera assistenza materiale, non riconducibili ad interventi educativi)	Assistenza specialistica all’autonomia e/o alla comunicazione (per azioni riconducibili ad interventi educativi):	
igienica	◻	Comunicazione:	
spostamenti	◻	assistenza a bambini/e con disabilità visiva	◻	
mensa	◻	assistenza a bambini/e con disabilità uditiva ◻	
altro	◻ (specificare	)	assistenza ad alunni/e con disabilità intellettive e disturbi del neurosviluppo	◻	
Dati relativi all’assistenza di base (collaboratori scolastici,
organizzazione oraria ritenuta necessaria)	
Educazione e sviluppo dell'autonomia, nella:	
	cura di sé ◻	
	mensa	◻	
	altro	◻	(specificare	)	
	Dati relativi agli interventi educativi all’autonomia e alla	
	comunicazione (educatori, organizzazione oraria ritenuta	
	necessaria)	

Esigenze di tipo sanitario: comprendono le eventuali somministrazioni di farmaci o altri interventi a supporto
di funzioni vitali da assicurare, secondo i bisogni, durante l’orario scolastico.
Somministrazioni di farmaci:
[] non comportano il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto somministratore, ma solo adeguata formazione delle figure professionali coinvolte. Pertanto, possono essere coinvolte figure interne all’istituzione scolastica.
[ ] comportano cognizioni specialistiche e discrezionalità tecnica da parte dell’adulto somministratore, tali da
richiedere il coinvolgimento di figure professionali esterne.
Altre esigenze ed interventi non riferibili esclusivamente alla specifica disabilità sono definiti nelle modalità
ritenute più idonee, conservando la relativa documentazione nel fascicolo personale dell’alunno o dell’alunna.		
Arredi speciali, Ausili didattici, informatici, ecc.	
Specificare la tipologia e le modalità di utilizzo	

Verifica finale/Proposte per le risorse professionali e i servizi di supporto necessari

Suggerimenti, proposte, strategie che hanno particolarmente funzionato e che potrebbero essere riproposti; criticità emerse su cui
intervenire, etc…

Aggiornamento delle condizioni di contesto e progettazione per l’a.s. successivo [Sez. 5-6-7]

Interventi necessari per garantire il diritto allo studio e la frequenza Assistenza

Proposta del numero di ore di sostegno per l'anno successivo*	Partendo dall'organizzazione delle attività di sostegno didattico e dalle osservazioni sistematiche svolte, tenuto conto □ del Verbale di accertamento □ del Profilo di Funzionamento, e del suo eventuale □ aggiornamento, secondo quanto disposto all’art. 18 del Decreto Interministeriale n.
182/2020, oltre che dei risultati raggiunti, nonché di eventuali difficoltà emerse durante l'anno, si propone - nell’ambito di quanto previsto dal D.Lgs 66/2017 e dal citato DI 182/2020 - il seguente fabbisogno di ore di sostegno.
Ore di sostegno richieste per l'a. s. successivo  	 con la seguente motivazione: 		
Proposta delle risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base
e delle risorse professionali da destinare all'assistenza, all'autonomia e/o alla comunicazione, per l'anno successivo*

* (Art.7, lettera d) D.Lgs 66/2017)	Partendo dalle osservazioni descritte nelle Sezioni 4 e 6 e dagli interventi descritti nelle Sezioni n. 5 e 7, tenuto conto □ del Verbale di accertamento □ del Profilo di Funzionamento, e del suo eventuale □ aggiornamento, e dei risultati raggiunti, nonché di eventuali difficoltà emerse durante
l'anno:
-	si indica il fabbisogno di risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base, nel modo seguente 	
-	si indica, come segue, il fabbisogno di risorse professionali da destinare all'assistenza, all'autonomia e/o alla comunicazione - nell’ambito di quanto previsto dal Decreto Interministeriale 182/2020 e dall’Accordo di cui all’art. 3, comma 5bis del D.Lgs 66/2017 - per l'a. s. successivo:
tipologia di assistenza / figura professionale  	 per N. ore	(1).	
Eventuali esigenze correlate al trasporto dell’alunno/a
da e verso la scuola		
(1) L’indicazione delle ore è finalizzata unicamente a permettere al Dirigente Scolastico di formulare la richiesta complessiva d’Istituto delle misure di sostegno ulteriori
rispetto a quelle didattiche, da proporre e condividere con l’Ente Territoriale

La verifica finale, con la proposta del numero di ore di sostegno e delle risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base, nonché delle tipologie di assistenza/figure professionali da destinare all'assistenza, all'autonomia e/o alla comunicazione, per l'anno scolastico successivo, è stata approvata dal GLO in data  	
Come risulta da verbale n.     allegato
Nome e Cognome	*specificare a quale titolo ciascun componente interviene al GLO	FIRMA	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			

12.	PEI Provvisorio per l'a. s. successivo
[da compilare a seguito del primo accertamento della condizione di disabilità in età evolutiva ai fini dell’inclusione scolastica]

Proposta del numero di ore di sostegno alla classe per l'anno successivo*
* (Art. 7, lettera d) D.Lgs
66/2017)	Partendo dal Verbale di accertamento e dal Profilo di Funzionamento, si individuano le principali dimensioni interessate [Sezione 4] e le condizioni di contesto [Sezione 6], con la previsione degli interventi educativo-didattici da attuare ed il relativo fabbisogno di risorse professionali per il sostegno e l’assistenza
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………	
	Entità delle difficoltà nello svolgimento delle attività comprese in ciascun dominio/dimensione
tenendo conto dei fattori	
Assente
c	
Lieve
c	
Media
c	
Elevata
c	
Molto elevata
c	
	ambientali implicati						
	
Ore di sostegno richieste per l'a. s. successivo  		
	con la seguente motivazione: 		

Assistenza di base (per azioni di mera assistenza materiale, non riconducibili ad interventi educativi)
igienica	◻
spostamenti	◻
mensa	◻
altro	◻ (specificare	)
Dati relativi all’assistenza di base (collaboratori scolastici,
organizzazione oraria ritenuta necessaria)	Assistenza specialistica all’autonomia e/o alla comunicazione
(per azioni riconducibili ad interventi educativi): Comunicazione:
assistenza a bambini/e con disabilità visiva	◻
assistenza a bambini/e con disabilità uditiva ◻
assistenza ad alunni/e con disabilità intellettive e disturbi del neurosviluppo	◻

Educazione e sviluppo dell'autonomia, nella:
cura di sé ◻
mensa	◻
altro	◻	(specificare	)
Dati relativi agli interventi educativi all’autonomia e alla comunicazione (educatori, organizzazione oraria ritenuta necessaria)……………………………………………………………….	

Esigenze di tipo sanitario: comprendono le eventuali somministrazioni di farmaci o altri interventi a supporto
di funzioni vitali da assicurare, secondo i bisogni, durante l’orario scolastico.
Somministrazioni di farmaci:
[] non comportano il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto somministratore, ma solo adeguata formazione delle figure professionali coinvolte. Pertanto, possono essere coinvolte figure interne all’istituzione scolastica.
[ ] comportano cognizioni specialistiche e discrezionalità tecnica da parte dell’adulto somministratore, tali da
richiedere il coinvolgimento di figure professionali esterne.
Altre esigenze ed interventi non riferibili esclusivamente alla specifica disabilità sono definiti nelle modalità
ritenute più idonee, conservando la relativa documentazione nel fascicolo personale dell’alunno o dell’alunna.		

Interventi necessari per garantire il diritto allo studio e la frequenza Assistenza

Arredi speciali, Ausili didattici, informatici, ecc.	
Specificare la tipologia e le modalità di utilizzo ………………………………………………………………………	
Proposta delle risorse	Tenuto conto del Verbale di accertamento e del Profilo di Funzionamento si individuano le		
da destinare agli	principali dimensioni interessate [Sezione 4] e le condizioni di contesto [Sezione 6], con la		
interventi di assistenza	previsione del fabbisogno di risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base e		
igienica e di base	delle risorse professionali da destinare all'assistenza, all'autonomia e alla comunicazione, per		
e delle risorse	l'anno successivo:		
professionali da	a) Fabbisogno di risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base, nel modo		
destinare	seguente 			
all'assistenza,			
all'autonomia e alla comunicazione, per l'anno successivo*	

b) Fabbisogno di risorse professionali da destinare all'assistenza, all'autonomia e alla comunicazione - nell’ambito di quanto previsto dal Decreto Interministeriale 182/2020 e dall’Accordo di cui all’art. 3, comma 5bis del D.Lgs 66/2017 - per l'a. s. successivo:		
	tipologia di assistenza / figura professionale  			
* (Art. 7, lettera d) D.Lgs
66/2017)	per N. ore	(1).		
Eventuali esigenze correlate al trasporto dell’alunno/a
da e verso la scuola			

(1) L’indicazione delle ore è finalizzata unicamente a permettere al Dirigente Scolastico di formulare la richiesta complessiva d’Istituto delle misure di sostegno ulteriori
rispetto a quelle didattiche, da proporre e condividere con l’Ente Territoriale

Il PEI provvisorio con la proposta del numero di ore di sostegno e delle risorse da destinare agli interventi di assistenza igienica e di base, nonché delle tipologie di assistenza/figure professionali e relativo fabbisogno da destinare all'assistenza, all'autonomia e/o alla comunicazione, per l'anno scolastico successivo, è stato approvato dal GLO
in data  	
come risulta da verbale n.     allegato

Nome e Cognome	*specificare a quale titolo ciascun componente interviene al GLO	FIRMA	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.